Gesundheitsangaben beim PKV-Wechsel: Warum Ehrlichkeit unerlässlich ist

Von: Bastian Kunkel

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Die Gesundheitsprüfung ist ein Muss für die PKV. Sie bestimmt die Konditionen des Vertrags. Falsche Angaben können schwerwiegende Folgen haben.

Wer eine private Krankenversicherung (PKV) abschließen möchte, kommt an der Gesundheitsprüfung nicht vorbei, denn sie ist ein zentrales Element des Antragsprozesses. Die Ergebnisse dieser Prüfung beeinflussen maßgeblich, ob eine Aufnahme erfolgt und zu welchen Konditionen. Doch wie genau läuft dieser Prüfprozess ab? Und worauf sollten Antragstellende dabei besonders achten? Versicherungsexperte Bastian Kunkel klärt auf. 

Im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung, die aufgrund des Kontrahierungszwangs niemanden ablehnen darf, hat die private Krankenversicherung die Möglichkeit, Anträge individuell zu prüfen und gegebenenfalls abzulehnen. Um das persönliche Krankheitsrisiko realistisch einzuschätzen, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Diese Prüfung erfolgt in der Regel über einen standardisierten Fragenkatalog. Darin werden Angaben zu Ihrem aktuellen Gesundheitszustand, zu früheren Erkrankungen sowie potenziellen Risikofaktoren abgefragt. Auf Grundlage dieser Informationen bewertet der Versicherer das Risiko und entscheidet anschließend, ob eine Annahme erfolgt, ob Risikozuschläge erhoben werden oder bestimmte Leistungen ausgeschlossen werden.

Was bei der Gesundheitsprüfung abgefragt wird: Typische Inhalte im Überblick

Der genaue Umfang der Gesundheitsprüfung kann je nach Versicherer leicht variieren. Grundsätzlich beziehen sich die Fragen jedoch auf folgende Themenbereiche:

1. Akute oder chronische Erkrankungen, etwa Allergien, Herz-Kreislauf-Beschwerden oder psychische Erkrankungen
2. Ambulante medizinische Behandlungen in den letzten drei Jahren
3. Stationäre Aufenthalte innerhalb der vergangenen fünf Jahre
4. Psychische oder psychosomatische Beschwerden, die in den letzten fünf bis zehn Jahren aufgetreten sind
5. Medikamenteneinnahmen, bereits erfolgte Operationen oder geplante medizinische Eingriffe
6. Abhängigkeitserkrankungen – zum Beispiel im Zusammenhang mit Alkohol, Nikotin oder Drogen
7. Vorliegende Einschränkungen wie eine Pflegebedürftigkeit oder eine anerkannte Schwerbehinderung

Die meisten dieser Fragen werden typischerweise mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet. Bei einer bejahten Antwort sind weiterführende Angaben erforderlich – unter anderem zu Diagnosen, Zeiträumen der Behandlung und den jeweils behandelnden Ärztinnen oder Ärzten.

Warum wahrheitsgemäße Gesundheitsangaben Pflicht sind

Wer bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen falsche Angaben macht, riskiert weit mehr als nur eine Beitragserhöhung. Gemäß § 19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) besteht die Pflicht, vor Vertragsabschluss sämtliche Gesundheitsinformationen vollständig und wahrheitsgemäß offenzulegen. Werden Fragen vorsätzlich, fahrlässig oder gar arglistig falsch beantwortet, kann der Versicherer weitreichende Konsequenzen ziehen:

1. Rücktritt vom Versicherungsvertrag
2. Kündigung
3. Ausschluss einzelner Leistungen aus dem Versicherungsschutz
4. Rückforderung bereits erbrachter Leistungen
5. Beitragsanpassungen durch nachträgliche Risikozuschläge

Die Fristen hierfür sind gesetzlich geregelt: Bei grober Fahrlässigkeit kann der Versicherer bis zu fünf Jahre nach Vertragsbeginn reagieren, bei vorsätzlicher Täuschung oder Arglist sogar bis zu zehn Jahre.

Achtung bei folgenden Erkrankungen

Bestimmte gesundheitliche Vorerkrankungen führen bei Anträgen besonders häufig zu Ablehnungen oder Risikozuschlägen im Beitrag:

1. Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
2. Psychische Störungen wie Depressionen oder Angstzustände
3. Krebserkrankungen
4. Chronische Leiden, etwa Diabetes oder rheumatische Erkrankungen

Als weitgehend unbedenklich gelten dagegen meist:

1. Einfache Infekte, Erkältungskrankheiten oder kleinere Verletzungen
2. Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen
3. Schwangerschaften und Geburten 
4. Zahnbehandlungen, sofern keine Folgeerkrankungen bestehen

Wichtig: Auch augenscheinlich harmlose Diagnosen müssen vollständig angegeben werden, sofern sie innerhalb des im Fragebogen definierten Zeitraums liegen.

Gut vorbereitet: Krankenunterlagen prüfen und auf das Vier-Augen-Prinzip setzen

Um sicherzustellen, dass keine Angabe vergessen wird oder unvollständig ist, empfiehlt es sich, die eigene Krankenakte bei den behandelnden Ärztinnen und Ärzten anzufordern. So können auch ältere Diagnosen oder frühere Behandlungen korrekt und vollständig angegeben werden.

Darüber hinaus ist es sinnvoll, den Antrag vor dem Einreichen von einer zweiten Person, zum Beispiel Ihrem Versicherungsmakler oder einem erfahrenen Berater, gegenlesen zu lassen. Das bewährte Vier-Augen-Prinzip hilft dabei, versehentliche Auslassungen oder unbewusste Fehler rechtzeitig zu erkennen und zu korrigieren.

Die Risikovoranfrage vor dem PKV-Antrag

Wer unter gesundheitlichen Vorerkrankungen leidet, sollte vor dem offiziellen Antrag eine sogenannte Risikovoranfrage stellen. Dabei werden die relevanten Gesundheitsinformationen anonymisiert an mehrere private Krankenversicherer übermittelt. Diese prüfen dann vorab, ob und zu welchen Konditionen ein Versicherungsschutz grundsätzlich möglich wäre. Erst im Anschluss daran sollte der eigentliche Antrag erfolgen. Warum das wichtig ist: Auch wenn eine Ablehnung nicht im offiziellen Hinweis- und Informationssystem (HIS) vermerkt wird, müssen Sie bei künftigen Anträgen offenlegen, ob bereits einmal ein Antrag abgelehnt wurde. Diese Information kann die Risikoprüfung erschweren und die Chance auf eine erneute Ablehnung erhöhen.

Was passiert bei fehlerhaften Gesundheitsangaben? – Die Folgen im Überblick

Bei einfacher Fahrlässigkeit – etwa wenn Arztbesuche versehentlich nicht angegeben wurden:

1. Erhebung eines Risikozuschlags oder Ausschluss bestimmter Leistungen
2. Nachträgliche Anpassung des Vertragsinhalts
3. Kündigung möglich, wenn der Vertrag bei korrekter Angabe nicht zustande gekommen wäre

Bei grober Fahrlässigkeit – zum Beispiel wenn eine bekannte Diagnose nicht offengelegt wurde:

1. Rücktritt vom Vertrag durch den Versicherer
2. Rückforderung bereits geleisteter Zahlungen
3. Kündigung mit verkürzter Frist

Bei Vorsatz oder arglistiger Täuschung:

1. Rücktritt innerhalb von zehn Jahren 
2. Rückforderung sämtlicher Zahlungen, auch wenn sie nicht direkt mit der verschwiegenen Angabe in Zusammenhang stehen
3. Keine Rückerstattung der gezahlten Beiträge

Fazit: Sorgfalt zahlt sich aus – juristisch und finanziell

Die Gesundheitsfragen im Rahmen einer privaten Krankenversicherung sind keineswegs bloßer Verwaltungsakt. Sie bilden die Grundlage für Ihren Versicherungsschutz und damit für Ihre finanzielle Absicherung. Unvollständige oder fehlerhafte Angaben können schwerwiegende Konsequenzen haben, bis hin zum vollständigen Verlust des Versicherungsschutzes.

Deshalb gilt: Nehmen Sie sich ausreichend Zeit für die Beantwortung, fordern Sie ärztliche Unterlagen an und nutzen Sie fachkundige Unterstützung, wenn Sie unsicher sind. Nur wer alle Fragen offen und korrekt beantwortet, schafft die Voraussetzung für einen verlässlichen Versicherungsschutz – auch langfristig.